第1篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度范例
一、 首診負(fù)責(zé)制度
1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo),首診接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治,耐心解答患者所提出的問(wèn)題,不能處理的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治。
2、不是本科的疾病應(yīng)認(rèn)真及時(shí)轉(zhuǎn)診或請(qǐng)會(huì)診,并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者,對(duì)于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師(120)應(yīng)負(fù)責(zé)護(hù)送以免發(fā)生危險(xiǎn)。
3、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時(shí)的檢查治療,若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診,必要時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療并向患者及家屬解釋清楚,若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診繼承協(xié)助治療。
二、 三級(jí)查房制度
(1)科主任每周至少查房1次。
(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次。
主治醫(yī)師查房每日1次。
(4)住院醫(yī)師查房每日2次,上下午各1次,對(duì)危重病人24小時(shí)隨時(shí)查房。
(5)節(jié)假日查房每日2次,分別在上午正常上班1個(gè)半小時(shí)內(nèi),下班由值班醫(yī)生再查。
(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師查房,每日常規(guī)查房2次,節(jié)假日在上班1個(gè)半小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行查房。
三、疑難危重病例會(huì)診討論制度
1、 對(duì)疑難患者
(1)、各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項(xiàng)檢查。
(2)、全科每周進(jìn)行1次疑難病例討論,各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論,以最終確診并明確治療手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持,相關(guān)醫(yī)師參加,病例中及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料,必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。
(3)、對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者,應(yīng)報(bào)告院方以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診或請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。
(4)、節(jié)假日或急診疑難患者,應(yīng)由值班醫(yī)生向本級(jí)上級(jí)主管醫(yī)生匯報(bào),醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論,做好詳細(xì)記錄,并向科主任及院總值班匯報(bào),以明確診治方案避免延誤病情。
2、對(duì)危重患者
(1)、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下,應(yīng)及時(shí)討論確定治療方案,并密切監(jiān)護(hù)患者認(rèn)真觀察病情變化,及時(shí)記錄病程。
(2)、在每日下午交接班時(shí),當(dāng)班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報(bào)病情,進(jìn)行進(jìn)一步討論,及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過(guò)程中的問(wèn)題調(diào)整治療方案。
(3)、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立刻落實(shí)科內(nèi)討論意見(jiàn),并于病例上記載。
(4)、對(duì)于特別危重患者除以上討論外,應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。
四、術(shù)前討論制度
(1)、每周定期不定期全科進(jìn)行討論,由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)對(duì)本周擬進(jìn)行的大中型手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進(jìn)行討論。
(2)、除提交全科討論的手術(shù)外,其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進(jìn)行由各科病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)主持。
(3)、術(shù)前討論記錄前填寫“術(shù)前討論記錄單”由術(shù)者簽字。
(4)、術(shù)前討論時(shí),管床醫(yī)生應(yīng)做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要充足的材料,包括化驗(yàn)造影ct等,有重點(diǎn)地介紹病情,并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案,必要時(shí)檢索有關(guān)資料。
(5)、各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見(jiàn)和見(jiàn)解。
(6)、科主任或臨床小組長(zhǎng)最后指導(dǎo)完善制定出的治療方案。
(7)、各級(jí)醫(yī)師必須遵守落實(shí)科主任制定的診療方案,并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中。
(8)、術(shù)前談話應(yīng)有患者或本院高年資醫(yī)師,參加醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者,及時(shí)解答患者的咨詢,避免對(duì)患者產(chǎn)生不利的后果。
(9)、手術(shù)前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單,病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)簽字,送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。
五、死亡病例討論制度
對(duì)于死亡病例討論,應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進(jìn)行,由各病區(qū)主任及病房組長(zhǎng)主持全體醫(yī)護(hù)人員參加。討論應(yīng)涉及:回顧患者發(fā)病整個(gè)過(guò)程及治療經(jīng)過(guò),討論死亡原因,總結(jié)診治過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等。死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.
六、三查十對(duì)制度
三查:擺藥時(shí)查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查。
十對(duì):對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。
七、病歷書寫制度
(1)、病歷一律用藍(lán)黑鋼筆書寫,字跡要清楚端正,內(nèi)容要正確完整,文字簡(jiǎn)練,不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。
(2)、病歷書寫醫(yī)師簽全名。
(3)、病歷和病歷首頁(yè)一律用中文書寫,疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國(guó)際(icd-10和icd-9-cm-3)標(biāo)準(zhǔn),或海內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)宣布的命名填寫,對(duì)無(wú)中文譯名的公認(rèn)綜合征要寫英文全名。
(4)、術(shù)后化療的診斷首頁(yè)統(tǒng)一寫××術(shù)后狀態(tài),在首頁(yè)翻頁(yè)特別治療一欄處注明化療內(nèi)容。
(5)、病案中術(shù)前談話簽字,重要內(nèi)容的談話簽字,以及出院診斷證實(shí)簽字必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。
(6)、病歷具有法律效力,如有重要的修改處,一定要簽名或蓋章以示負(fù)責(zé)。
(7)、入院記錄、住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷,本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。危重急癥患者要及時(shí)書寫首次病程記錄,普通患者要求在8小時(shí)內(nèi)完成。
(8)、病程日志應(yīng)詳細(xì)記錄記載患者全部診治過(guò)程,危重或病情忽然變化的病歷,應(yīng)隨時(shí)記錄病情,平穩(wěn)72小時(shí)后應(yīng)2~3天記錄1次病程日志,慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。
(9)、階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成;②以后每個(gè)月寫1次階段小結(jié)。
(10)、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)”,轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”,外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時(shí)要寫“交班記錄”,接班醫(yī)師寫“接班記錄”。
(11)、出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成,在逐項(xiàng)認(rèn)真填寫病歷首頁(yè)后,主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。
(12)、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成,要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄,凡做尸檢者應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料,納入死者病案。
(13)、每一項(xiàng)記錄前必須有日期時(shí)間,用24小時(shí)法,阿拉伯?dāng)?shù)字順序書寫,
第2篇 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心工作制度
1、首診負(fù)責(zé)制度
①首診科室及醫(yī)師應(yīng)須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。②診斷為非本科疾病的，屬普通病人要按醫(yī)院有關(guān)程序介紹到相應(yīng)科室就診，需要請(qǐng)其他科室會(huì)診的，被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度，書寫會(huì)診意見(jiàn)，堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人；屬急危重?fù)尵炔∪说?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，并及時(shí)請(qǐng)其他科室會(huì)診；被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須在10分鐘到位并積極參與搶救，并及時(shí)向所在科室上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，不得推諉，不得擅自離去。③兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任；若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。④屬?gòu)?fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去；各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。⑤首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。⑥屬需要搶救的急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院；因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排；首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。⑦凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。
2、三級(jí)查房制度
對(duì)新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人，三級(jí)查房應(yīng)有分析討論意見(jiàn)，治療方案更改應(yīng)有分析記錄。
①經(jīng)治醫(yī)師查房：觀察一般狀態(tài)，詢問(wèn)病情、查體、觀察用藥的療效，有無(wú)藥物不良反應(yīng)，增減藥物；術(shù)后切口的恢復(fù)情況；診治的難點(diǎn)所在，上級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn)請(qǐng)教的問(wèn)題；向患者及家屬履行告知義務(wù)；危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。每天對(duì)所管患者進(jìn)行例行的晨間、午后查房各1次。對(duì)急、危、重患者、新入院和術(shù)后患者，隨時(shí)查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時(shí)采取有效的診斷措施。節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī)師必須做巡視性查房。夜間值班，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病區(qū)所有患者巡視，掌握危重患病情，隨時(shí)采取緊急措施，疑難病例請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常病程記錄。
②主治醫(yī)師查房：與患者及家屬有效溝通，系統(tǒng)了解患者的病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；對(duì)新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，確定新方案；檢查病歷，糾正下級(jí)醫(yī)師病史采集的錯(cuò)誤與不足；對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”訓(xùn)練，查體操作等予以正確的示范；決定患者出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}，決定手術(shù)方案等；結(jié)合病例，介紹有關(guān)疾病診治的新進(jìn)展。新入院患者，主治醫(yī)師必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房。查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后，經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行，查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。
⑶副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房：要解決疑難病例、審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；抽查病案、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；開展三談三講（談講國(guó)際、國(guó)內(nèi)、校內(nèi)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和處理意見(jiàn)）；還可接受科室主任委托主持全科查房（詳見(jiàn)會(huì)診實(shí)施細(xì)則中的全科會(huì)診）。對(duì)分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次，固定時(shí)間，按時(shí)進(jìn)行，對(duì)急危重患者，可隨時(shí)查房。查房前，經(jīng)治醫(yī)師整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前1天，各種檢查結(jié)果置于病歷中。查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具，床頭匯報(bào)病歷，提出要解決的問(wèn)題，對(duì)上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)認(rèn)真記錄。查房后，上級(jí)醫(yī)師決定的醫(yī)囑，下級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行，一般當(dāng)日完成，特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并逐級(jí)加蓋印章，以明確責(zé)任。
⑷科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。應(yīng)按相應(yīng)的技術(shù)職稱級(jí)別和分組進(jìn)行相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師的醫(yī)療查房。主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會(huì)診，即全科查房。
4、分級(jí)護(hù)理制度
住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)，并下達(dá)醫(yī)囑。分為特級(jí)、一、二、三、級(jí)護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑做出標(biāo)志，并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理。
①特級(jí)護(hù)理 依據(jù)：病情危重，隨時(shí)需要搶救的病人；各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植；各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷。護(hù)理要求：設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)格觀察病情變化，備齊急救藥品器材、各種急救用物、無(wú)菌物品。隨時(shí)準(zhǔn)備搶救；制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特護(hù)記錄，根據(jù)醫(yī)囑或病人的病情變化，及時(shí)測(cè)量病人的生命體征，并做好記錄，及時(shí)準(zhǔn)確地做好各項(xiàng)治療工作；認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人的安全；進(jìn)行健康宣教。
②一級(jí)護(hù)理 依據(jù)：病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者；各種內(nèi)出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者；驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護(hù)理要求：嚴(yán)格臥床休息，生活上給予周密照顧。必要時(shí)制定計(jì)劃和做好護(hù)理記錄；密切觀察病情變化，每15-30分鐘巡視病房一次，定時(shí)測(cè)量生命體征變化；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理，根據(jù)病情更換體位，擦浴、洗頭等，預(yù)防并發(fā)癥；進(jìn)行健康宣教。
③二級(jí)護(hù)理 依據(jù)：凡病情較重，生活不能完全自理的病人；年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者；一般手術(shù)后或先兆子癇等。護(hù)理要求：根據(jù)病情適當(dāng)?shù)刈鍪覂?nèi)活動(dòng)，生活上給予必要的協(xié)助；每1-2小時(shí)巡視病人一次，觀察病情變化；做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；進(jìn)行健康宣教。
④三級(jí)護(hù)理 依據(jù)：能下床活動(dòng)，生活可以自理的病人；各種疾病及手術(shù)后恢復(fù)期；輕癥慢性病病人，正常孕婦或產(chǎn)婦等。護(hù)理要求：在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下生活自理，督促病人遵守院規(guī)，根據(jù)病情適當(dāng)參加一些室內(nèi)、外活動(dòng)；每日巡視病人2-3次，注意觀察病情變化；進(jìn)行健康宣教。
5、疑難病例討論制度
凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。會(huì)診應(yīng)由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。
6、危重病人搶救制度
凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救；特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的形式及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班，并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。對(duì)于搶救過(guò)程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班并安排專人協(xié)調(diào)搶救事宜?？剖覒?yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào)，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門的治療搶救意見(jiàn)及過(guò)程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。
7、手術(shù)分級(jí)制度
醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織，負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級(jí)別，建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則。并且對(duì)重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序，各類探查性（如：腹部、腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)。
8、查對(duì)制度
醫(yī)、護(hù)、藥、技等各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。
臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）；執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”（擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射處置后查；對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法）；清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用；給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌；輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。手術(shù)室 接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料；實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)；手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)；凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)；除手術(shù)過(guò)程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者信息依據(jù)。
藥 房 配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。
血 庫(kù) 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。
檢驗(yàn)科 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹Ｊ占瘶?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。病理科 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。
醫(yī)學(xué)影像科 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過(guò)敏。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
理療科及針灸室 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。
供應(yīng)室 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)
特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。
其他科室 應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。
9、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度
嚴(yán)格落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《河北省病歷書寫表格樣表》、《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》要求，建立住院病歷書寫質(zhì)量院、科兩級(jí)考核制度。臨床科室每月對(duì)本科病歷書寫進(jìn)行考核評(píng)價(jià)；醫(yī)院每季對(duì)各科住院病歷書寫情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)并反饋。
10、交接班制度
醫(yī)師交接班： 交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
護(hù)士交接班：病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病行護(hù)理工作。交班前，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。
藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。
11、臨床用血審核制度
醫(yī)院應(yīng)建立完善的臨床用血審核制度，臨床用血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，履行告知程序，完善輸血前檢查，申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，由主治醫(yī)師以上人員審核（代簽名現(xiàn)象視為未審簽）。
12、會(huì)診制度
凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。一般患者科室間會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，院內(nèi)急會(huì)診時(shí)間小于10分鐘。
醫(yī)院應(yīng)有完善的科間、科內(nèi)、急診會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診和科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會(huì)診制度和工作流程以及外出會(huì)診有關(guān)規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行。
科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到?？茩z查。
急診會(huì)診：由首診醫(yī)師或值班醫(yī)師提出申請(qǐng)，被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到。
科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。
院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。
科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。
主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。
13、術(shù)前討論制度
住院患者（門診小手術(shù)、急診手術(shù)可酌情區(qū)別對(duì)待）手術(shù)前（尤其是大、難、新手術(shù)），必須進(jìn)行術(shù)前討論。討論內(nèi)容：認(rèn)證手術(shù)指征，確定手術(shù)方案，分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施，提出術(shù)后觀察和護(hù)理要求等，確保手術(shù)的順利完成。
普通手術(shù)：在手術(shù)組內(nèi)醫(yī)師間進(jìn)行，由本組主任（副主任）醫(yī)師決定即可。
重大、疑難、新開展的手術(shù)：須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。應(yīng)由科主任或相關(guān)醫(yī)療組負(fù)責(zé)醫(yī)師主持術(shù)前討論，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)理人員及有關(guān)部門人員參加，制定手術(shù)方案、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等，力求將術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行得充分周到。討論情況應(yīng)由手術(shù)組醫(yī)師詳實(shí)記錄在《術(shù)前討論記錄單》。
14、死亡病例討論制度
討論時(shí)限：一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行；特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時(shí)討論，形成初步意見(jiàn)，同時(shí)動(dòng)員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。凡死亡病例，醫(yī)師均應(yīng)詢問(wèn)死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應(yīng)在病歷首頁(yè)“是否同意尸檢”欄內(nèi)進(jìn)行簽字。
參加人員：一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請(qǐng)其他組醫(yī)師自愿參加；疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。
討論內(nèi)容：討論死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于《死亡病例討論記錄》和《死亡病例討論登記本》。
討論程序：經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過(guò)等。管床主治醫(yī)師或醫(yī)療組長(zhǎng)補(bǔ)充診治情況，對(duì)死亡原因進(jìn)行分析。其他醫(yī)師發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見(jiàn)。主持人對(duì)討論意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)。詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，由主持人及時(shí)審閱簽章，出科歸檔。
第3篇 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)
1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。
2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。
3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。
4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。
（二）病歷書寫
重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過(guò)程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)。
2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；
3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；
4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；
5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；
6.正確對(duì)待家屬同意治療意見(jiàn)的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽?shí)際上是雙向性的，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見(jiàn)，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。
治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；
7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等）；
8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；
（三）醫(yī)院感染管理
1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；
2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；
3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；
4．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；
5．抗菌藥物合理使用；
6．一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；
7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制；
8．醫(yī)療廢物的管理；
9．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。
10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。
（四）加強(qiáng)對(duì)臨床路徑及按病種付費(fèi)的管理臨床路徑及按病種付費(fèi)管理
認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。
及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。
（五）醫(yī)療安全不良事件管理
加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，自覺(jué)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識(shí)。對(duì)發(fā)生不良事件及時(shí)上報(bào)，分析原因，及時(shí)整改。
第4篇 醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組管理制度及持續(xù)改進(jìn)制度
1、 醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，要納入科室的各項(xiàng)工作。質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查。
2、 科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立科室質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備兼職人員。負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作?？浦魅螢榻M長(zhǎng)，副主任、護(hù)士長(zhǎng)及血透室護(hù)理小組長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，科室其他成員為管理組成員。
3、 各級(jí)責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。科室質(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和科室醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行 的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是全面、系統(tǒng)的工作，能監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機(jī)管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。
4、 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對(duì)病歷質(zhì)量的重點(diǎn)是加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理。
5、 加強(qiáng)科室人員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高科室人員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)?？剖胰藛T“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。
6、 質(zhì)量管理工作有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施‘持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)員工的績(jī)效評(píng)價(jià)。
7、 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度，形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行制度。
8、 加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。
9、 逐步建立不以處罰為目標(biāo)的、針對(duì)質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。
10、 逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。
第5篇 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實(shí)際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責(zé)。
一、組織機(jī)構(gòu)
成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，完成各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)的控制、分析工作，診療過(guò)程中質(zhì)量問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。
組? 長(zhǎng)：王世平
副組長(zhǎng)：劉運(yùn)彬
成? 員：魯雪梅? 陳? 利? 吳爐霜? 王冰梅
由魯雪梅同志兼任質(zhì)控員。
二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容
科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控六個(gè)部分。
（一）醫(yī)療指標(biāo)
1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對(duì)科室的醫(yī)療指標(biāo)的要求；
2.麻醉死亡率≤0.02%；
3.臨床及藥物試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；
3.急危重癥搶救成功率≥80%；
4.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘；
5.甲級(jí)病案率≥90%；
6.藥品比例≤28%；
7.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%；
8.完成指令性任務(wù)比例100%；
9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；
10.硬膜外阻滯成功率≥95%；
11.嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04%；
12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；
13.非危重病人死亡率≤0.02%；
14.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100％；
15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；
16.“三基”考核合格率100％；
17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；
18.技術(shù)操作(實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù))合格率100％；
19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；
20.搶救設(shè)備完好率100％；
21.消毒滅菌合格率100％；
22.麻醉機(jī)性能完好率100％；
23.麻醉效果評(píng)級(jí)100%。
（二）規(guī)章制度
1.落實(shí)科級(jí)質(zhì)量管理組織建設(shè)制度
（1）科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，全面評(píng)價(jià)科室質(zhì)控工作。
（2）不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，內(nèi)容應(yīng)包括本科室醫(yī)療指標(biāo)完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進(jìn)措施和加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。
2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。
（1）首診負(fù)責(zé)制：及時(shí)完成接診、處置及治療，及時(shí)完成病歷書寫。需要請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診時(shí)及時(shí)聯(lián)系會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)做進(jìn)一步處置，并認(rèn)真及時(shí)記錄會(huì)診意見(jiàn)。
（2）查房制度：嚴(yán)格按照制度要求及時(shí)查房。負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。
（3）病例討論制度：復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對(duì)手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作。
（4）會(huì)診制度：嚴(yán)格按照我院會(huì)診制度的要求執(zhí)行，急會(huì)診在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；院內(nèi)普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成；強(qiáng)調(diào)履行會(huì)診人員資質(zhì)；會(huì)診申請(qǐng)單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會(huì)診、邀請(qǐng)外院專家會(huì)診應(yīng)在醫(yī)務(wù)處履行相關(guān)手續(xù)。
（5）危重患者搶救制度：嚴(yán)格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主治醫(yī)師組織并主持，科主任或主治醫(yī)師不在時(shí)由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時(shí)報(bào)告科主任；重大及特殊病例的搶救應(yīng)按照我院規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處等部門。搶救中應(yīng)遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時(shí)書寫搶救記錄。建立并嚴(yán)格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。
（6）值班與交接班制度：按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時(shí)有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時(shí)處置的同時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。
（7）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級(jí)病案質(zhì)量控制組織。嚴(yán)格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度歷。科室病案質(zhì)量控制小組定期進(jìn)行病案質(zhì)量分析，將持續(xù)改進(jìn)措施等內(nèi)容記錄在科室質(zhì)量控制記錄本中。
（8）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，輸血前完善相關(guān)檢查，履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，輸血申請(qǐng)單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。
（9）有創(chuàng)診療管理及準(zhǔn)入制度：嚴(yán)格按照醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行相關(guān)操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng)操作要嚴(yán)格遵循診療常規(guī)實(shí)施，操作者在實(shí)施診療前應(yīng)親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務(wù)，實(shí)施操作嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，保證對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作，操作結(jié)束后應(yīng)即時(shí)完成相關(guān)記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術(shù)新項(xiàng)目按照我院規(guī)定實(shí)施。
（10）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：按照我院醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)人員資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、關(guān)于開展新技術(shù)新項(xiàng)目工作的要求實(shí)施?？剖覒?yīng)定期對(duì)醫(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)醫(yī)師分級(jí)進(jìn)行考核，按要求進(jìn)行診療工作。
（11）查對(duì)制度：嚴(yán)格執(zhí)行我院查對(duì)制度的具體要求，在診療各個(gè)環(huán)節(jié)杜絕各類差錯(cuò)。
① 麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對(duì)表》中內(nèi)容依次提問(wèn)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過(guò)敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。
②手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式，再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。
③患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共同核對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。
④三方核對(duì)人確認(rèn)后簽字。當(dāng)核對(duì)人為非本院醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。
⑤ 手術(shù)安全核對(duì)必須按照步驟進(jìn)行，核對(duì)無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作。
（三）病歷書寫質(zhì)量
1.病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范細(xì)則》及我院要求。重點(diǎn)要求：
（1）會(huì)診制度體現(xiàn)在及時(shí)完成會(huì)診要求，會(huì)診申請(qǐng)單書寫符合要求，會(huì)診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。
（2）麻醉知情同意書、授權(quán)委托書嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。
2.病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點(diǎn)有：
（1）麻醉相關(guān)內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格按照時(shí)限完成。
（2）麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時(shí)，實(shí)施操作者親自應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。
（3）按照我院會(huì)診制度及時(shí)完成會(huì)診工作。
（四）按時(shí)組織科室人員參加醫(yī)院的各項(xiàng)培訓(xùn)工作，加強(qiáng)科室內(nèi)部基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)和考核，提高業(yè)務(wù)水平。
（五）強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應(yīng)向患者履行充分告知義務(wù)、患者簽署知情同意書后方可進(jìn)行；實(shí)施操作者、麻醉者應(yīng)親自履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。
（六）醫(yī)療安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控
1.按照相關(guān)制度，制定評(píng)估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對(duì)實(shí)施麻醉的所有患者進(jìn)行麻醉前、后評(píng)估，并在病歷中體現(xiàn)。
2.加強(qiáng)麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。
3.加強(qiáng)患者身份識(shí)別，落實(shí)患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)。
4.告知制度：按照我院相關(guān)文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實(shí)施，并在病歷中記錄。
5.重大及特殊病歷搶救報(bào)告制度。
6.危急癥患者報(bào)告制度。
7.不良事件上報(bào)制度：按時(shí)進(jìn)行排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種不良因素，鼓勵(lì)非懲罰性主動(dòng)報(bào)告制度。
8.認(rèn)真執(zhí)行我院其它相關(guān)制度。
（1）麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇，具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可獨(dú)立實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。
（2）擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對(duì)全身情況進(jìn)行麻醉前評(píng)估（asa風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會(huì)有手術(shù)醫(yī)生開出術(shù)前醫(yī)囑。并在術(shù)前訪視和討論的基本上完成麻醉方案的制定。
（3）術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充。
（4）麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，及時(shí)做出判斷和處理，嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄。
（5）實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。
（6）術(shù)畢，待患者基本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)。
（7）麻醉后恢復(fù)：待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照steward蘇醒評(píng)分，必須達(dá)到4分以上才能離開手術(shù)室。
（8）如遇到患者蘇醒意外延長(zhǎng)，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)當(dāng)積極查找原因，及時(shí)處理，以免延誤病情。
（9）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)要隨訪患者，檢查有無(wú)麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。
（10）急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間較短，但也應(yīng)當(dāng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。
（11）麻醉效果評(píng)定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。
（12）有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應(yīng)當(dāng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。
三、科室管理計(jì)劃及措施
（一）認(rèn)真完成醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療任務(wù)指標(biāo)。
（二）每年度制定科室年度計(jì)劃，并按時(shí)完成。
（三）質(zhì)量控制小組定期分析科內(nèi)醫(yī)護(hù)方面存在的質(zhì)量問(wèn)題，并提出改進(jìn)措施。
（四）對(duì)全科人員經(jīng)常進(jìn)行質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識(shí)，把醫(yī)療質(zhì)量作為重點(diǎn)內(nèi)容來(lái)分析和講評(píng)，努力促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。
（五）對(duì)全體人員進(jìn)行認(rèn)真考核，根據(jù)落實(shí)情況予以獎(jiǎng)懲。
第6篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度
1、首診負(fù)責(zé)制度；
2、三級(jí)醫(yī)師查房制度；
3、分級(jí)護(hù)理制度；
4、疑難病例討論制度；
5、會(huì)診制度；
6、危重患者搶救制度；
7、手術(shù)分級(jí)管理制度；
8、術(shù)前討論制度；
9、死亡病例討論制度；
10、查對(duì)制度；
11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；
12、交接班制度；
13、手術(shù)安全核查制度。
第7篇 醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評(píng)制度
為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識(shí)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全的監(jiān)控機(jī)制，更有效的防止醫(yī)療質(zhì)量安全事件的發(fā)生，制定本制度。
一、全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實(shí)施診斷、治療和其他服務(wù)的過(guò)程中，由于診療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身?yè)p害的事件,無(wú)論患者與家屬有無(wú)投訴，都屬于醫(yī)療質(zhì)量安全事件的審評(píng)范圍。
二、醫(yī)療質(zhì)量安全要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過(guò)程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時(shí)消除醫(yī)療安全隱患并警示責(zé)任人和責(zé)任科室，限期整改從而確保醫(yī)療安全為目的。
三、醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評(píng)工作由醫(yī)務(wù)科牽頭，醫(yī)院各職能部門、各臨床科室密切配合，各負(fù)其責(zé)，全面抓好落實(shí)。
1、針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件本身開展審評(píng)工作。對(duì)于屬于一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身?yè)p害后果的，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室在3日內(nèi)組織審評(píng)。屬于重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身?yè)p害后果?；蛱卮筢t(yī)療質(zhì)量安全事件造成3人以上死亡或重度殘疾。醫(yī)務(wù)科應(yīng)立即組織相關(guān)科室開展審評(píng)。通過(guò)詳細(xì)調(diào)查的形式，分析醫(yī)療安全事件產(chǎn)生的原因，存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，提出防范建議形成書面審評(píng)意見(jiàn)，下達(dá)整改通知書及處理意見(jiàn)。
2、圍繞事件本身，召開全院或相關(guān)科室會(huì)議，開展自查自糾，深挖醫(yī)療安全隱患，排查醫(yī)療不安全因素進(jìn)行全面改進(jìn)。
3、根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件等級(jí)，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰力度，可為通報(bào)、警告、學(xué)崗、辭退等處理。并報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全考核委員會(huì)與績(jī)效考核掛鉤。構(gòu)成醫(yī)療事故的按我院醫(yī)療事故處理辦法執(zhí)行。
四、由醫(yī)務(wù)科牽頭、績(jī)效考核辦負(fù)責(zé)對(duì)整改情況進(jìn)行反饋和監(jiān)督。
二〇一一年五月十二日
第8篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度和職責(zé)
一、工作制度
1）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會(huì)在分管院長(zhǎng)和院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃。
2）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會(huì)每季度開會(huì)一次，討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問(wèn)題，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。
3）負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作。
4）組織疑難病例、重大或罕見(jiàn)疾病（手術(shù)）、糾紛病案的討論。
5）組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。
6）對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報(bào)。
7）參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進(jìn)行評(píng)價(jià)。
8）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會(huì)的全體成員要自覺(jué)加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo)，以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。
9）每年年終召開總結(jié)會(huì)議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計(jì)劃。
10）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會(huì)的決議、決定提交院長(zhǎng)辦公會(huì)討論決定后生效。
二、職責(zé)
1）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。
2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計(jì)劃。
3）負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。
4）審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實(shí)施措施。對(duì)全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。
5）制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。
6）負(fù)責(zé)討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過(guò)失和事故等事件的院內(nèi)處理意見(jiàn)。
7）負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí)，開展對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教育和質(zhì)量安全意識(shí)教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求。并檢查其落實(shí)情況。
8）負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí)，開展對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教育和質(zhì)量安全意識(shí)教育工作。
9）定期組織相關(guān)人員對(duì)臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并提出整改意見(jiàn)。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。
第9篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度范本
1、首診負(fù)責(zé)制度;
2、三級(jí)醫(yī)師查房制度;
3、分級(jí)護(hù)理制度;
4、疑難病例討論制度;
5、會(huì)診制度;
6、危重患者搶救制度;
7、手術(shù)分級(jí)管理制度;
8、術(shù)前討論制度;
9、死亡病例討論制度;
10、查對(duì)制度;
11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度;
12、交接班制度;
13、手術(shù)安全核查制度。
第10篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度規(guī)范
一 首診負(fù)責(zé)制度
1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)首診接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治耐心解答患者所提出的問(wèn)題.不能處理的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治;
2、不是本科的疾病應(yīng)認(rèn)真及時(shí)轉(zhuǎn)診或請(qǐng)會(huì)診并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者.對(duì)于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師(120)應(yīng)負(fù)責(zé)護(hù)送以免發(fā)生危險(xiǎn).
3、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時(shí)的檢查治療.若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診必要時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療并向患者及家屬解釋清楚.若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診繼承協(xié)助治療.
二 三級(jí)查房制度
(1)科主任每周至少查房1次.
(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次.
(3)主治醫(yī)師查房每日1次.
(4)住院醫(yī)師查房每日2次上下午各1次對(duì)危重病人24h隨時(shí)查房.
(5)節(jié)假日查房每日2次分別在上午正常上班1個(gè)半小時(shí)內(nèi)下班由值班醫(yī)生再查.
(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師查房每日常規(guī)查房2次節(jié)假日在上班1個(gè)半小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行查房.
三 疑難危重病例會(huì)診討論制度
1. 對(duì)疑難患者
(1)各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項(xiàng)檢查.
(2)全科每周進(jìn)行1次疑難病例討論各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論以最終確診并明確治療手術(shù)方案.討論須由科主任或副主任主持相關(guān)醫(yī)師參加術(shù)者必須參加病例中及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄.討論前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料必要時(shí)檢索文獻(xiàn).
(3)對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者應(yīng)報(bào)告院方(醫(yī)教科)以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診或請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診.
(4)節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班醫(yī)生向本級(jí)上級(jí)主管醫(yī)生匯報(bào)醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論做好詳細(xì)記錄并向科主任及院總值班匯報(bào)以明確診治方案避免延誤病情.
2.對(duì)危重患者
(1)各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下應(yīng)及時(shí)討論確定治療方案并密切監(jiān)護(hù)患者認(rèn)真觀察病情變化及時(shí)記錄病程.
(2)在每日下午交接班時(shí)當(dāng)班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報(bào)病情進(jìn)行進(jìn)一步討論及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過(guò)程中的問(wèn)題調(diào)整治療方案.
(3)交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立刻落實(shí)科內(nèi)討論意見(jiàn)并于病例上記載.
(4)對(duì)于特別危重患者除以上討論外應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論.
四術(shù)前討論制度
(1)每周定期不定期人全科進(jìn)行討論由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)對(duì)本周擬進(jìn)行的大中型手術(shù)有嚴(yán)峻并發(fā)癥的手術(shù)疑難手術(shù)進(jìn)行討論.
(2)除提交全科討論的手術(shù)外其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進(jìn)行由各科病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)主持.
(3)術(shù)前討論記錄前填寫'術(shù)前討論記錄單'由術(shù)者簽字.
(4)術(shù)前討論時(shí)管床醫(yī)生應(yīng)做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要充足的材料包括化驗(yàn)造影ct等.有重點(diǎn)地介紹病情并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案.必要時(shí)檢索有關(guān)資料.
(5)各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見(jiàn)和見(jiàn)解.
(6)科主任或臨床小組長(zhǎng)最后指導(dǎo)完善制定出的治療方案.
(7)各級(jí)醫(yī)師必須遵守落實(shí)科主任制定的診療方案.并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中.
(8)術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情醫(yī)療措施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者及時(shí)解答患者的咨詢避免對(duì)患者產(chǎn)生不利的后果.
(9)手術(shù)前1d由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)簽字送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù).
五死亡病例討論制度
對(duì)于死亡病例討論應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進(jìn)行由各病區(qū)主任及病房組長(zhǎng)主持全體醫(yī)護(hù)人員參加.
討論應(yīng)涉及:回顧患者發(fā)病整個(gè)過(guò)程及治療經(jīng)過(guò)討論死亡原因總結(jié)診治過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等.
死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.
六三查十對(duì)制度
三查:擺藥時(shí)查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查.
十對(duì):對(duì)床號(hào)姓名性別年齡藥名劑量濃度時(shí)間用法和有效期.
七病歷書寫制度
(1)病歷一律用藍(lán)黑鋼筆書寫字跡要清楚端正內(nèi)容要正確完整文字簡(jiǎn)練不得隨意涂改刪改倒填剪貼等.
(2)病歷書寫醫(yī)師簽全名.
(3)病歷和病歷首頁(yè)一律用中文書寫疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國(guó)際(icd-10和icd-9-cm-3)標(biāo)準(zhǔn)或海內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)宣布的命名填寫對(duì)無(wú)中文譯名的公認(rèn)綜合征要寫英文全名.
(4)術(shù)后化療的診斷首頁(yè)統(tǒng)一寫××術(shù)后狀態(tài).在首頁(yè)翻頁(yè)特別治療一欄處注明化療內(nèi)容.
(5)病案中術(shù)前談話簽字重要內(nèi)容的談話簽字以及出院診斷證實(shí)簽字必須由本院醫(yī)師承擔(dān).
(6)病歷具有法律效力如有重要的修改處一定要簽名或蓋章以示負(fù)責(zé).
(7)入院記錄住院病歷應(yīng)在患者住院后24h內(nèi)完成.實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名.危重急癥患者要及時(shí)書寫首次病程記錄普通患者要求在8h內(nèi)完成.
(8)病程日志應(yīng)詳細(xì)記錄記載患者全部診治過(guò)程危重或病情忽然變化的病歷應(yīng)隨時(shí)記錄病情平穩(wěn)72h后答應(yīng)2~3d記錄1次病程日志慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次.
(9)階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成;②以后每個(gè)月寫1次階段小結(jié).
(10)轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫'轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)'轉(zhuǎn)入科室寫'轉(zhuǎn)入記錄'外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理.主管醫(yī)師換班時(shí)要寫'交班記錄'接班醫(yī)師寫'接班記錄'.
(11)出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48h內(nèi)完成在逐項(xiàng)認(rèn)真填寫病歷首頁(yè)后主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔.
(12)死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24h內(nèi)完成要求保管好所有資料不得丟失.做好搶救記錄死亡討論記錄和死亡記錄.凡做尸解者應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料納入死者病案.
(13)每一項(xiàng)記錄前必須有日期時(shí)間.用新疆時(shí)間24h方法阿拉伯?dāng)?shù)字順序書寫表示如1989-12-199:20.
(14)各種病歷記
第11篇 x衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度
為保證醫(yī)療安全,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,減免各類醫(yī)療糾紛,根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》精神,結(jié)合我院實(shí)際情況,規(guī)定如下:
一、報(bào)告要求
(一)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件時(shí),應(yīng)立即報(bào)告科主任。科主任調(diào)查、核實(shí)后立即報(bào)告衛(wèi)生院醫(yī)政科。
(二)醫(yī)政科將有關(guān)情況如實(shí)匯報(bào)院長(zhǎng)和分管院長(zhǎng),經(jīng)院長(zhǎng)批示后醫(yī)政科在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向有關(guān)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。
醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報(bào)告時(shí)限如下:
1、一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件:自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi),上報(bào)有關(guān)信息。
2、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件:自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起12小時(shí)內(nèi),上報(bào)有關(guān)信息。
3、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件:自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起2小時(shí)內(nèi),上報(bào)有關(guān)信息。
(三)醫(yī)療質(zhì)量安全事件實(shí)行逢疑必報(bào)的原則,通過(guò)以下途徑獲知可能為醫(yī)療質(zhì)量安全事件時(shí),應(yīng)當(dāng)按照本制度報(bào)告:
1、日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的;
2、患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的;
3、患者申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者其他法定鑒定的;
4、患者以醫(yī)療損害為由申請(qǐng)人民調(diào)解或其他第三方調(diào)解的;
5、患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況。
(四)醫(yī)政科完成初次報(bào)告、核對(duì)后,應(yīng)當(dāng)根據(jù)事件處置和發(fā)展情況,及時(shí)補(bǔ)充、修正相關(guān)內(nèi)容。
二、事件調(diào)查處理
(一)發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件或者疑似醫(yī)療質(zhì)量安全事件時(shí),醫(yī)政科應(yīng)積極配合科主任組織力量維護(hù)正常工作秩序,封存有關(guān)病歷資料及相關(guān)物品,并向病人及其家屬做好耐心細(xì)致的解釋說(shuō)明工作,避免、減少醫(yī)療質(zhì)量安全事件可能引起的不良后果。
(二)醫(yī)政科積極配合科主任做好事件調(diào)查處理工作,認(rèn)真查找事件的性質(zhì)、原因,制定并落實(shí)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。
三、監(jiān)督管理
(一)醫(yī)務(wù)人員瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量安全事件處置不力,并造成嚴(yán)重后果的,經(jīng)衛(wèi)生院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組討論后予以相應(yīng)處罰。
(二)質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件查找在醫(yī)療質(zhì)量安全管理上存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié),切實(shí)加以改進(jìn),并按照規(guī)定向有關(guān)衛(wèi)生行政部門報(bào)告改進(jìn)情況。
四、附則
(一)醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中,由于診療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因,造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身?yè)p害的事件。
(二)根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度及損害人數(shù),醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級(jí):
1、一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件:造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身?yè)p害后果。
2、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件:
(1)造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙;
(2)造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身?yè)p害后果。
3、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件:造成3人以上死亡或重度殘疾。
(三)對(duì)于涉及醫(yī)療事故爭(zhēng)議的醫(yī)療質(zhì)量安全事件,應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定處理。
(四)本制度所稱醫(yī)療質(zhì)量安全事件不包括藥品不良反應(yīng)及預(yù)防接種異常反應(yīng)事件。有關(guān)藥品不良反應(yīng)及預(yù)防接種異常反應(yīng)事件報(bào)告,按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第12篇 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心工作制度
1、首診負(fù)責(zé)制度
①首診科室及醫(yī)師應(yīng)須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理,并認(rèn)真書寫病歷。②診斷為非本科疾病的,屬普通病人要按醫(yī)院有關(guān)程序介紹到相應(yīng)科室就診,需要請(qǐng)其他科室會(huì)診的,被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診,執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度,書寫會(huì)診意見(jiàn),堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人;屬急危重?fù)尵炔∪说?首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救,同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告,并及時(shí)請(qǐng)其他科室會(huì)診;被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須在10分鐘到位并積極參與搶救,并及時(shí)向所在科室上級(jí)醫(yī)師報(bào)告,不得推諉,不得擅自離去。③兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí),須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師,直至本科主任;若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn),由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決,不得推諉。④屬?gòu)?fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救,在未明確由哪一科室主管之前,除首診科室負(fù)責(zé)診治外,所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度,協(xié)同搶救,不得推諉,不得擅自離去;各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。⑤首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人,須先搶救,同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù),不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。⑥屬需要搶救的急、危、重癥病人,在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院;因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限,須由二線醫(yī)師親自察看病情,決定是否可以轉(zhuǎn)院,對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人,須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系,對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排;首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。⑦凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者,要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。
2、三級(jí)查房制度
對(duì)新入院病人,危重、疑難及重大手術(shù)病人,三級(jí)查房應(yīng)有分析討論意見(jiàn),治療方案更改應(yīng)有分析記錄。
①經(jīng)治醫(yī)師查房:觀察一般狀態(tài),詢問(wèn)病情、查體、觀察用藥的療效,有無(wú)藥物不良反應(yīng),增減藥物;術(shù)后切口的恢復(fù)情況;診治的難點(diǎn)所在,上級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn)請(qǐng)教的問(wèn)題;向患者及家屬履行告知義務(wù);危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。每天對(duì)所管患者進(jìn)行例行的晨間、午后查房各1次。對(duì)急、危、重患者、新入院和術(shù)后患者,隨時(shí)查房,發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,及時(shí)采取有效的診斷措施。節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī)師必須做巡視性查房。夜間值班,經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病區(qū)所有患者巡視,掌握危重患病情,隨時(shí)采取緊急措施,疑難病例請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常病程記錄。
②主治醫(yī)師查房:與患者及家屬有效溝通,系統(tǒng)了解患者的病情變化;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;對(duì)新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論,確定新方案;檢查病歷,糾正下級(jí)醫(yī)師病史采集的錯(cuò)誤與不足;對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”訓(xùn)練,查體操作等予以正確的示范;決定患者出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴},決定手術(shù)方案等;結(jié)合病例,介紹有關(guān)疾病診治的新進(jìn)展。新入院患者,主治醫(yī)師必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房。查房時(shí),經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后,經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行,查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。
⑶副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房:要解決疑難病例、審查新入院、重危患者的診斷、治療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療;抽查病案、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量;聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn),進(jìn)行必要的教學(xué)工作;開展三談三講(談講國(guó)際、國(guó)內(nèi)、校內(nèi)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和處理意見(jiàn));還可接受科室主任委托主持全科查房(詳見(jiàn)會(huì)診實(shí)施細(xì)則中的全科會(huì)診)。對(duì)分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次,固定時(shí)間,按時(shí)進(jìn)行,對(duì)急危重患者,可隨時(shí)查房。查房前,經(jīng)治醫(yī)師整理病歷,病程記錄最少記錄到查房前1天,各種檢查結(jié)果置于病歷中。查房時(shí),經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具,床頭匯報(bào)病歷,提出要解決的問(wèn)題,對(duì)上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)認(rèn)真記錄。查房后,上級(jí)醫(yī)師決定的醫(yī)囑,下級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行,一般當(dāng)日完成,特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí),必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào),并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況,并逐級(jí)加蓋印章,以明確責(zé)任。
⑷科主任查房:科主任行政管理性查房,每周1次。應(yīng)按相應(yīng)的技術(shù)職稱級(jí)別和分組進(jìn)行相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師的醫(yī)療查房。主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會(huì)診,即全科查房。
4、分級(jí)護(hù)理制度
住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí),并下達(dá)醫(yī)囑。分為特級(jí)、一、二、三、級(jí)護(hù)理,護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑做出標(biāo)志,并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理。
①特級(jí)護(hù)理 依據(jù):病情危重,隨時(shí)需要搶救的病人;各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù),如臟器移植;各種嚴(yán)重外傷,如大面積燒傷。護(hù)理要求:設(shè)專人護(hù)理,嚴(yán)格觀察病情變化,備齊急救藥品器材、各種急救用物、無(wú)菌物品。隨時(shí)準(zhǔn)備搶救;制定護(hù)理計(jì)劃,設(shè)特護(hù)記錄,根據(jù)醫(yī)囑或病人的病情變化,及時(shí)測(cè)量病人的生命體征,并做好記錄,及時(shí)準(zhǔn)確地做好各項(xiàng)治療工作;認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,確保病人的安全;進(jìn)行健康宣教。
②一級(jí)護(hù)理 依據(jù):病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息,生活不能自理者;各種內(nèi)出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者;驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護(hù)理要求:嚴(yán)格臥床休息,生活上給予周密照顧。必要時(shí)制定計(jì)劃和做好護(hù)理記錄;密切觀察病情變化,每15-30分鐘巡視病房一次,定時(shí)測(cè)量生命體征變化;加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理,根據(jù)病情更換體位,擦浴、洗頭等,預(yù)防并發(fā)癥;進(jìn)行健康宣教。
③二級(jí)護(hù)理 依據(jù):凡病情較重,生活不能完全自理的病人;年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者;一般手術(shù)后或先兆子癇等。護(hù)理要求:根據(jù)病情適當(dāng)?shù)刈鍪覂?nèi)活動(dòng),生活上給予必要的協(xié)助;每1-2小時(shí)巡視病人一次,觀察病情變化;做好基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥;進(jìn)行健康宣教。
④三級(jí)護(hù)理 依據(jù):能下床活動(dòng),生活可以自理的病人;各種疾病及手術(shù)后恢復(fù)期;輕癥慢性病病人,正常孕婦或產(chǎn)婦等。護(hù)理要求:在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下生活自理,督促病人遵守院規(guī),根據(jù)病情適當(dāng)參加一些室內(nèi)、外活動(dòng);每日巡視病人2-3次,注意觀察病情變化;進(jìn)行健康宣教。
5、疑難病例討論制度
凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。會(huì)診應(yīng)由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持,召集有關(guān)人員參加,認(rèn)真進(jìn)行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備,將有關(guān)材料整理完善,寫出病歷摘要,做好發(fā)言準(zhǔn)備。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄,并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等,確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。
6、危重病人搶救制度
凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救,包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救;特殊治療,包括特殊化療方案,尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查,各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任,按醫(yī)院規(guī)定的形式及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專家協(xié)助時(shí),經(jīng)科主任同意后,上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班,并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。對(duì)于搶救過(guò)程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配,由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班并安排專人協(xié)調(diào)搶救事宜?？剖覒?yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào),書寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門的治療搶救意見(jiàn)及過(guò)程要實(shí)事求是,如實(shí)報(bào)告病例情況。上述所有醫(yī)療活動(dòng),必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序,逐級(jí)負(fù)責(zé),責(zé)任到人,嚴(yán)格紀(jì)律,避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定,造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者,將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。
7、手術(shù)分級(jí)制度
醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織,負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄,各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更,審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級(jí)別,建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則。并且對(duì)重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序,各類探查性(如:腹部、腹部等)手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下,根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)(醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)及其實(shí)際能力水平,確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)。
8、查對(duì)制度
醫(yī)、護(hù)、藥、技等各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。
臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào));執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”(擺藥后查,服藥、注射、處置前查,服藥、注射處置后查;對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法);清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào),如不符合要求,不得使用;給藥前,注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史;使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì);靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì),瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫;給多種藥物時(shí),要注意配伍禁忌;輸血前,需經(jīng)兩人查對(duì),無(wú)誤后,方可輸入;輸血時(shí)須注意觀察,保證安全。手術(shù)室接病員時(shí),要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料;實(shí)施麻醉前,麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥,在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng);手術(shù)切皮前,實(shí)行“暫定”,由手術(shù)者再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù);凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù);除手術(shù)過(guò)程中神志清醒的患者外,應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者信息依據(jù)。
藥房配方時(shí),查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌,醫(yī)師簽名是否正確。發(fā)藥時(shí),查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì),是否超過(guò)有效期;查對(duì)姓名、年齡,并交代用法及注意事項(xiàng)。
血庫(kù)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn),兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”,一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。發(fā)血時(shí),要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。
檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。收集?biāo)本時(shí),查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí),查對(duì)試劑、項(xiàng)目,化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符,以及標(biāo)本的質(zhì)量。檢驗(yàn)后,查對(duì)目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、病房。病理科 收集標(biāo)本時(shí),查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。制片時(shí),查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí),查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)單位。
醫(yī)學(xué)影像科檢查時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。治療時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過(guò)敏。發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、病房。
理療科及針灸室 各種治療時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。低頻治療時(shí),并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí),并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時(shí),檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。
供應(yīng)室準(zhǔn)備器械包時(shí),查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí),查對(duì)名稱、消毒日期。收器械包時(shí),查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)
特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)檢查時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。診斷時(shí),查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。
其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神,制定本科室工作的查對(duì)制度。
9、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度
嚴(yán)格落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《河北省病歷書寫表格樣表》、《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》要求,建立住院病歷書寫質(zhì)量院、科兩級(jí)考核制度。臨床科室每月對(duì)本科病歷書寫進(jìn)行考核評(píng)價(jià);醫(yī)院每季對(duì)各科住院病歷書寫情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)并反饋。
10、交接班制度
醫(yī)師交接班: 交接班時(shí),應(yīng)巡視病室,了解危重病員情況,并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿,并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入值班日志。每日晨,值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
護(hù)士交接班:病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù);新病員的診斷、病行護(hù)理工作。交班前,護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄,重點(diǎn)巡視危重病員和新病員病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況;送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目;常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況,記入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時(shí),由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。早晚交班時(shí),日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿,了解病員動(dòng)態(tài),然后由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備,以減少接班人的忙亂。
藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室:應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員,并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行,并做好交接記錄。
11、臨床用血審核制度
醫(yī)院應(yīng)建立完善的臨床用血審核制度,臨床用血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,履行告知程序,完善輸血前檢查,申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫,由主治醫(yī)師以上人員審核(代簽名現(xiàn)象視為未審簽)。
12、會(huì)診制度
凡遇疑難病例,應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。一般患者科室間會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成,院內(nèi)急會(huì)診時(shí)間小于10分鐘。
醫(yī)院應(yīng)有完善的科間、科內(nèi)、急診會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診和科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會(huì)診制度和工作流程以及外出會(huì)診有關(guān)規(guī)定,并嚴(yán)格執(zhí)行。
科間會(huì)診:由經(jīng)治醫(yī)師提出,上級(jí)醫(yī)師同意,填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成,并寫會(huì)診記錄。如需專科會(huì)診的輕病員,可到?？茩z查。
急診會(huì)診:由首診醫(yī)師或值班醫(yī)師提出申請(qǐng),被邀請(qǐng)的人員,必須隨請(qǐng)隨到。
科內(nèi)會(huì)診:由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
院內(nèi)會(huì)診:由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并確定會(huì)診時(shí)間,通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持,醫(yī)務(wù)科要有人參加。
院外會(huì)診:本院一時(shí)不能診治的疑難病例,由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并與有關(guān)單位聯(lián)系,確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí),攜帶病歷,陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料,寄發(fā)有關(guān)單位,進(jìn)行書面會(huì)診。
科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診:經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史,做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中,要詳細(xì)檢查,發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主,明確提出會(huì)診意見(jiàn)。
主持人要進(jìn)行小結(jié),認(rèn)真組織實(shí)施。
13、術(shù)前討論制度
住院患者(門診小手術(shù)、急診手術(shù)可酌情區(qū)別對(duì)待)手術(shù)前(尤其是大、難、新手術(shù)),必須進(jìn)行術(shù)前討論。討論內(nèi)容:認(rèn)證手術(shù)指征,確定手術(shù)方案,分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施,提出術(shù)后觀察和護(hù)理要求等,確保手術(shù)的順利完成。
普通手術(shù):在手術(shù)組內(nèi)醫(yī)師間進(jìn)行,由本組主任(副主任)醫(yī)師決定即可。
重大、疑難、新開展的手術(shù):須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。應(yīng)由科主任或相關(guān)醫(yī)療組負(fù)責(zé)醫(yī)師主持術(shù)前討論,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)理人員及有關(guān)部門人員參加,制定手術(shù)方案、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等,力求將術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行得充分周到。討論情況應(yīng)由手術(shù)組醫(yī)師詳實(shí)記錄在《術(shù)前討論記錄單》。
14、死亡病例討論制度
討論時(shí)限:一般情況下,患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行;特殊情況(醫(yī)療糾紛、猝死病例)應(yīng)及時(shí)討論,形成初步意見(jiàn),同時(shí)動(dòng)員家屬做尸檢,凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字,然后保留于病歷中。凡死亡病例,醫(yī)師均應(yīng)詢問(wèn)死亡患者的家屬是否同意尸檢,如不同意尸檢,死者親屬應(yīng)在病歷首頁(yè)“是否同意尸檢”欄內(nèi)進(jìn)行簽字。
參加人員:一般死亡病例,由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持,本組全體醫(yī)師參加,也可邀請(qǐng)其他組醫(yī)師自愿參加;疑難病例或有糾紛病例,由科主任主持,科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加,特殊情況請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。
討論內(nèi)容:討論死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于《死亡病例討論記錄》和《死亡病例討論登記本》。
討論程序:經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例,包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過(guò)等。管床主治醫(yī)師或醫(yī)療組長(zhǎng)補(bǔ)充診治情況,對(duì)死亡原因進(jìn)行分析。其他醫(yī)師發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見(jiàn)。主持人對(duì)討論意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)。詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后,以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中,由主持人及時(shí)審閱簽章,出科歸檔。
